Low-intensity extracorporal shockwave therapy for Peyronie’s disease

Cover Page

Cite item

Abstract

  • The article is devoted to the study of the effectiveness of low-intensity extracorporal shockwave therapy in the treatment of Peyronie disease. Fibroplastic induration of the penis, i.e Peyronie disease, is the one with poorly studied aetiology and pathogenesis. Treatment algorithm also needs to be studied. Literature review was performed. Examination and treatment of patients with the use of low-intensity extracorporeal shock wave therapy was performed. The results of our own research have confirmed the high efficiency and safety of the method.

Full Text

Обоснование

Болезнь Пейрони — это заболевание соединительной ткани, характеризующееся формированием фиброзных очагов или бляшек в белочной оболочке, приводящих к деформации полового члена.

Первые упоминания о проявлениях заболевания встречаются в письменных отчетах XIII века «Cyrugia edita et compilata» Теодериха Боргоньи из Болоньи. Детальные описания идиопатической фибропластической индурации полового члена были сделаны основателем современной анатомии Андреас Визалий (1514–1564) в его книгах «Tabula Anatomicae Sex» (1538) и «De Humani Corporis Fabrica» (1543). Позже другой известный анатом Габриеле Фаллопий (1523–1562) в своем трактате «Observationes Anatomicae» (1561) также обсуждал эту патологию. В 1687 г. аналогичное патологическое состояние было описано Эфемеридесом. В 1743 г. Франсуа Жиго де Ла Пейрони, французский врач и хирург короля Людовика XV, систематизировал и детально описал заболевание, названное его именем [4, 5]. Ф.Ж. де Ла Пейрони был не первым ученым, описавшим эту патологию, но он привел более подробные данные, расценил их как болезнь, сформулировал особенности ее развития и предпринял первые попытки лечения заболевания.

Распространенность болезни Пейрони варьирует и колеблется от 0,39 % (в популяции мужчин из Рочестера, штат Миннесота) до 3,2 % (на основе опроса 4432 испытуемых в Германии) [25, 40]. На основании большого веб-опроса (11 420 испытуемых) выявлена распространенность этого заболевания в США на уровне 0,5–13,1 %, причем вариабельность обусловлена различиями в диагностических критериях [17]. В 2004 г. Mulhall и соавт. сообщают о распространенности болезни Пейрони в 8,9 %, причем заболевание диагностируется по наличию пальпируемой бляшки, в когорте из 534 мужчин, проходящих скрининг рака предстательной железы [28]. Впоследствии R. Tal и соавт. сообщалось о болезни Пейрони у 15,9 % из 1011 мужчин после радикальной простатэктомии [41]. A.I. El-Sakka [18] наблюдали болезнь Пейрони у 7,9 % из 1440 мужчин с эректильной дисфункцией, используя строгие диагностические критерии, включая наличие пальпируемого узелка или искривления полового члена, наблюдаемого после внутрикорпоральной инъекции простагландина Е1. M. Arafa и соавт. [10] сообщали о высокой доле (20,3 %) болезни Пейрони среди 206 мужчин-диабетиков с эректильной дисфункцией, идентифицируя диабет как потенциальный фактор риска данного заболевания.

Этиология болезни Пейрони неизвестна, но наиболее широко распространенной гипотезой возникновения заболевания является повторяющееся микрососудистое повреждение или травма белковой оболочки [34]. Заживление места травмы приводит к ремоделированию соединительной ткани в фиброзную бляшку [22]. Образование бляшки приводит к искривлению, которое может сделать невозможным половой акт. Отмечается роль генетических факторов общих и для болезни Паркинсона и контрактуры Дюпюитрена [9].

Наиболее часто сопутствующими заболеваниями и факторами риска становятся сахарный диабет, гипертония, дислипидемия, ишемическая кардиопатия, аутоиммунные заболевания, эректильная дисфункция, курение, чрезмерное употребление алкоголя, низкий уровень тестостерона и операции на тазовых органах (например, радикальная простатэктомия) [5, 13, 14, 22, 42].

Цель исследования — изучение эффективности низкоинтенсивной экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении болезни Пейрони.

Материалы и методы

На базе многопрофильной клиники Медицинского университета «Реавиз» и клиники «Первая неврология» (г. о. Самара) проведено обследование и лечение 30 пациентов с болезнью Пейрони. Возраст пациентов составил 25–68 лет (средний возраст 46,5 ± 4,2 года). Пациенты предъявляли жалобы на искривление полового члена, ослабление эрекции, боли при эрекции, появление уплотнения в области полового члена. Время от начала заболевания составило 3–6 мес.

Обследование больных включало: опрос с применением Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5); физикальное обследование с фотографированием в трех проекциях полового члена в состоянии эрекции; ультразвуковую доплерографию полового члена (УЗДГ) с применением фармакопробы: алпростадил в дозе 10 мкг после приготовления раствора вводили внутрикавернозно. При УЗДГ оценивали максимальную систолическую, среднюю, диастолическую скорость кровотока и индексы периферического сопротивления в сосудах полового члена. Всем пациентам проводили общеклинические лабораторные тесты: общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови — с целью выявления сопутствующей патологии. Исследовали уровень половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови: тестостерон; глобулин, связывающий половые гормоны; фолликуло-стимулирующий гормон; лютеинизирующий гормон; пролактин; эстрадиол. У всех пациентов проведены: исследование микрофлоры урогенитального тракта методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени «Андрофлор-24»; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки; трансабдоминальное, трансректальное УЗИ предстательной железы. Урофлоуметрия и опрос по шкале IPSS проведены 8 (26,7 %) пациентам с признаками доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Пациентам в возрасте 40 лет и старше выполнен анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА).

Результаты и их обсуждение

По результатам обследования общеклинические лабораторные тесты отклонений не выявили, общий ПСА крови не превышал 3,5 нг/мл, концентрация половых и гонадотропных гормонов находилась в пределах референсных значений. Комплексное УЗИ предстательной железы выявило признаки хронического простатита, склеротические изменения, кальцинаты у 14 (46,7 %) пациентов, признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы у 8 (26,7 %) больных. Объем предстательной железы у этих 8 мужчин не превышал 55 см3, объем остаточной мочи — не более 30 мл; показатели урофлоуметрии: незначительная инфравезикальная обструкция, по шкале IPSS умеренные нарушения уродинамики (8–15 баллов). Андрофлор-24 не выявил инфекций, передающихся половым путем, только у 10 (33,3 %) пациентов определялся дисбиоз с преобладанием условно-патогенной и анаэробной микрофлоры. При осмотре у 11 (36,7 %) пациентов угол искривления полового члена достигал 30 градусов, у 19 (63,3 %) пациентов искривление отсутствовало или было незначительным. Пальпаторно определялись бляшки от 0,5 до 2,5 см в длину на дорсальной поверхности полового члена, что было подтверждено результатами УЗИ. При достижении эрекции фиброзные бляшки визуализировались в виде гиперэхогенных образований белочной оболочки с акустической тенью при наличии кальцинатов или без нее при «рыхлом» характере бляшки, с неоднородной структурой.

При опросе по шкале МИЭФ-5: 7 (23,3 %) пациентов имели эректильную дисфункцию легкой степени (16–20 баллов), у 10 (33,3 %) человек отмечались нарушения умеренной степени (11–15 баллов), у 13 (43,4 %) — нарушения отсутствовали (21–25 баллов). При проведении ультразвуковой доплерографии выявлены признаки сосудистых нарушений у 10 (33,3 %) пациентов с эректильной дисфункцией умеренной степени по шкале МИЭФ-5.

Всем пациентам проведено консервативное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил в дозе 5 мг ежедневно) внутрь, а также НПВП местно на кожу полового члена в области бляшки; при наличии нарушений уродинамики пациенты принимали тамсулозин.

В качестве основного метода лечения использована низкоинтенсивная экстракорпоральная ударно-волновая терапия на половой член в области бляшки. Лечение проводилось на аппарате Storz Medical (Швейцария), сеанс включал 2000 импульсов, энергия — 0,25 мДж/см2, частота — 4 Гц. Выполняли 1 сеанс в неделю на протяжении 6 нед.

В результате лечения у 24 (80 %) пациентов отмечалась положительная динамика: МИЭФ-5 увеличился в среднем на 6 баллов, больший эффект отмечался при умеренных нарушениях эрекции. Угол искривления полового члена уменьшился и не превышал 23 градусов. Все пациенты отметили исчезновение болевого синдрома во время полового акта. Побочных и нежелательных эффектов во время и после лечения не наблюдалось.

В течение заболевания выделяют две фазы. Первая — это активная воспалительная фаза (острая фаза), которая может быть связана с болезненной эрекцией и ощутимым узелком или бляшкой в белочной оболочке полового члена; как правило, но не всегда, начинает развиваться искривление полового члена. Вторая — это фиброзная фаза (хроническая фаза) с образованием твердых пальпируемых бляшек, которые могут кальцинироваться, со стабилизацией заболевания и деформации полового члена. Со временем ожидается, что искривление полового члена прогрессирует у 21–48 % пациентов или стабилизируется у 36–67 % пациентов, в то время как самопроизвольное улучшение наблюдалось только у 3–13 % пациентов [12, 23, 28]. В целом, деформация полового члена является наиболее распространенным первым симптомом болезни Пейрони (52–94 %). Боль является вторым наиболее распространенным симптомом болезни Пейрони, который проявляется у 20–70 % пациентов на ранних стадиях заболевания [36]. Боли исчезают со временем у 90 % мужчин, обычно в течение первых 12 мес. после начала заболевания [28]. Это согласуется с полученными нами сведениями о максимальном обращении пациентов за урологической помощью через 3–6 мес., когда уже сформировались фибротические изменения, которые и характеризуют наличие соответствующей симптоматики.

Помимо функциональных изменений полового акта, мужчины также могут страдать от значительных психологических расстройств. Анализ анкет по психическому здоровью показал, что 48 % мужчин с болезнью Пейрони имеют умеренную или тяжелую депрессию, достаточную для медицинской оценки [32].

У 45 % обследованных пациентов в этот период наблюдались умеренные проявления эректильной дисфункции.

Отсутствие боли и стабильность кривизны полового члена в течение не менее 3 мес. считаются общепринятыми критериями стабилизации заболевания [27, 37].

Объективная оценка искривления полового члена с эрекцией является обязательной. Эректильная функция может быть оценена с использованием IIEF (Международная шкала оценки эректильной функции) [33]. Эректильная дисфункция часто встречается у пациентов с болезнью Пейрони (30–70,6 %) [20, 24]. В нашем исследовании нарушения половой функции выявлены у 15 (75 %) пациентов.

В лечении болезни Пейрони применяют как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативное лечение, в первую очередь, ориентировано на пациентов с ранней стадией заболевания и применяется для облегчения боли и предотвращения прогрессирования заболевания, а также при отказе пациента от других вариантов лечения во время активной фазы [15, 28]. Было предложено несколько вариантов консервативной терапии, в том числе пероральная фармакотерапия, внутримышечная инъекционная терапия, ударно-волновая терапия и другие местные методы лечения.

Результаты исследований по консервативному лечению заболевания часто противоречивы, что затрудняет предоставление рекомендаций в повседневной, клинической практике [29]. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) не поддерживают использование пероральных препаратов из-за их недостаточной эффективности (тамоксифен, колхицин, витамин Е, прокарбазин) или доказанного результата (L-карнитин, пентоксифиллин) [11, 15, 16, 30]. Это утверждение основано на нескольких методологических недостатках доступных исследований, к которым относятся неконтролируемый характер исследований, ограниченное число пациентов, прошедших краткосрочное наблюдение, и различие использованных показателей исхода [38, 39]. В настоящее время имеются положительные данные о локальном (местном) применении нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, ферментов (коллагеназы и т. п.), верапамила, никардипина, интерферона aльфа-2b, гиалуроновой кислоты, ботулотоксина.

В последние годы шире внедряется с лечебной целью низкоинтенсивная экстракорпоральная ударно-волновая терапия, способная вызвать неоваскуляризацию и улучшение местного кровотока [15]. Механизм действия остается до конца неясным, но относительно него существуют две гипотезы. Согласно первой гипотезе, ударно-волновая терапия работает путем непосредственного повреждения и ремоделирования бляшки полового члена. Согласно второй гипотезе, ударно-волновое воздействие увеличивает васкуляризацию области, вызывая термодинамические изменения, приводящие к воспалительной реакции, с повышенной активностью макрофагов, вызывающих лизис и резорбцию бляшек [26].

В рандомизированных клинических исследованиях и метаанализе оценивали эффективность ударно-волновой терапии при лечении пациентов с болезнью Пейрони [19, 21, 35]. Все исследования показали положительные результаты с точки зрения облегчения боли, но статистически значимо не влияли на кривизну полового члена и размер бляшки. Метаанализ 17 исследований показал улучшение сексуальной и эректильной функции, а также уменьшение боли [3, 8, 31]. В отечественной литературе имеется небольшое количество публикаций по применению этого метода с малым числом наблюдений, а также экспериментальных работ [1, 2, 6, 7]. Полученные в данном исследовании результаты с быстрым уменьшением или устранением болевого синдрома, отсутствием побочных эффектов могут привлечь к этому методу терапии большее внимание.

Заключение

Применение низкоинтенсивной экстракорпоральной ударно-волновой терапии можно считать перспективным консервативным методом лечения при фибропластической индурации полового члена, с высоким профилем безопасности. Положительными сторонами методики являются безболезненность, неинвазивность, возможность проведения повторных курсов лечения.

С учетом недостаточного клинического опыта применения данной методики в мировой и отечественной практике необходимо продолжать исследования по ее использовании в лечении пациентов с болезнью Пейрони.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

×

About the authors

Evgeniy S. Gubanov

Medical University “Reaviz”

Author for correspondence.
Email: samara-urology@mail.ru

Urologist, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Surgical Diseases

Russian Federation, Samara

Evgeniy A. Boryaev

Medical University “Reaviz”

Email: boriaev.evgeny@yandex.ru

Urologist

Russian Federation, Samara

Sergey A. Stolyarov

Medical University “Reaviz”

Email: stolyarovsamara@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Surgical Diseases

Russian Federation, Samara

Alexander A. Zimichev

Samara State Medical University

Email: Zimichev@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Urology

Russian Federation, Samara

References

  1. Vinogradov IV, Logvinov LA, Kumachev KV, et al. Swlt in peyronies disease patients. Andrologiya i genital’naya hirurgiya. 2011;12(3):27–31. (In Russ.)
  2. Garilevich BA, Kirpatovskij VI, Semenov AA, Kudryavceva LV. Experimental substantiation of the possibility of using low energy acoustic shock waves in the therapy of various urological diseases. Experimental and clinical urology. 2018;(2):4–10. (In Russ.)
  3. Kasenova BZh, Notov IK, Verdiev RV, et al. Current issues of pathogenesis, diagnostic visualization and methods of treatment peyronie’s disease. RUDN journal of medicine. 2020;24(1):9–25. (In Russ.) doi: 10.22363/2313-0245-2020-24-1-9-25
  4. Maley M. Fransua Peyroni – leyb-medik korolya, zalozhivshiy fundament budushchego urologii. Meditsinskie aspekty zdorovya muzhchin. 2014;4(15):61–63. (In Russ.)
  5. Moskaleva YuS, Ostapchenko AYu, Korneev IA. Peyronie’s disease. Urologicheskie vedomosti. 2015;5(4):30–35. (In Russ.) doi: 10.17816/uroved5430-35
  6. Nejmark AI, Astahov YuI, Sidor MV. Extracorporeal shock-wave therapy in the treatment of peyronie’s disease. Urologiia. 2004;(2):33–36. (In Russ.)
  7. Pakus OI. Effektivnost’ distancionnoj udarno-volnovoj terapii pri bolezni Pejroni [dissertation abstract]. Moscow; 2005. (In Russ.)
  8. Scheplev PA, Danilov IA, Kolotinskij AB, et al. Klinicheskie rekomendacii. Bolezn’ Pejroni. Andrologiya i genital’naya hirurgiya. 2007;8(1):55–58. (In Russ.)
  9. Al-Thakafi S, Al-Hathal N. Peyronie’s disease: a literature review on epidemiology, genetics, pathophysiology, diagnosis and work-up. Transl Androl Urol. 2016;5(3):280–289. doi: 10.21037/tau.2016.04.05
  10. Arafa M, Eid H, El-Badry A, et al. The prevalence of Peyronie’s disease in diabetic patients with erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2007;19(2):213–217. doi: 10.1038/sj.ijir.3901518
  11. Bella AJ, Lee JC, Grober ED, et al. Canadian Urological Association guideline for Peyronie’s disease and congenital penile curvature. Can Urol Assoc J. 2018;12(5):E197–E209. doi: 10.5489/cuaj.5255
  12. Berookhim BM, Choi D, Alex B, Mulhall JP. Deformity stabilization and improvement in men with untreated Peyronie’s disease. BJU Int. 2014;113(1):133–136. doi: 10.1111/bju.12346
  13. Bilgutay AN, Pastuszak AW. Peyronie’s disease: What’s around the bend? Indian J Urol. 2016;32(1):6–14. doi: 10.4103/0970-1591.173107
  14. Chung E, Gillman M, Rushton D, et al. Prevalence of penile curvature: a population-based cross-sectional study in metropolitan and rural cities in Australia. BJU Int. 2018;122 Suppl 5:42–49. doi: 10.1111/bju.14605
  15. Chung E, Ralph D, Kagioglu A, et al. Evidence-based management guidelines on peyronie’s disease. J Sex Med. 2016;13(6):905–923. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.04.062
  16. Dahm P, Jung JH, Bodie J. Moving from consensus- to evidence-based clinical practice guidelines for peyronie’s disease. J Sex Med. 2017;14(1):170–171. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.10.015
  17. Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, et al. A population-based study of peyronie’s disease: prevalence and treatment patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503. doi: 10.1155/2011/282503
  18. El-Sakka AI. Prevalence of Peyronie’s disease among patients with erectile dysfunction. Eur Urol. 2006;49(3):564–569. doi: 10.1016/j.eururo.2005.10.026
  19. Gao L, Qian S, Tang Z, et al. A meta-analysis of extracorporeal shock wave therapy for Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2016;28(5):161–166. doi: 10.1038/ijir.2016.24
  20. Gholami SS, Gonzalez-Cadavid NF, Lin CS, et al. Peyronie’s disease: a review. J Urol. 2003;169(4):1234–1241. doi: 10.1097/01.ju.0000053800.62741.fe
  21. Hatzichristodoulou G, Meisner C, Gschwend JE, et al. Extracorporeal shock wave therapy in Peyronie’s disease: results of a placebo-controlled, prospective, randomized, single-blind study. J Sex Med. 2013;10(11):2815–2821. doi: 10.1111/jsm.12275
  22. Hussein AA, Alwaal A, Lue TF. All about Peyronie’s disease. Asian J Urol. 2015;2(2):70–78. doi: 10.1016/j.ajur.2015.04.019
  23. Kadioglu A, Tefekli A, Erol B, et al. A retrospective review of 307 men with Peyronie’s disease. J Urol. 2002;168(3):1075–1079. doi: 10.1097/01.ju.0000024040.55662.36
  24. Kadioglu A, Tefekli A, Erol B, et al. Color Doppler ultrasound assessment of penile vascular system in men with Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2000;12(5):263–267. doi: 10.1038/sj.ijir.3900569
  25. Lindsay MB, Schain DM, Grambsch P, et al. The incidence of Peyronie’s disease in Rochester. Minnesota, 1950 through 1984. J Urol. 1991;146(4):1007–1009. doi: 10.1016/s0022-5347(17)37988-0
  26. Liu T, Shindel AW, Lin G, Lue TF. Cellular signaling pathways modulated by low-intensity extracorporeal shock wave therapy. Int J Impot Res. 2019;31(3):170–176. doi: 10.1038/s41443-019-0113-3
  27. Masterson TA, Rezk A, Ramasamy R. Characteristics predictive of response to collagenase clostridium histolyticum for Peyronie’s disease: a review of the literature. World J Urol. 2020;38(2):279–285. doi: 10.1007/s00345-019-02850-3
  28. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, et al. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie’s disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol. 2004;171(6 Pt 1):2350–2353. doi: 10.1097/01.ju.0000127744.18878.f1
  29. Muller A, Mulhall JP. Peyronie’s disease intervention trials: methodological challenges and issues. J Sex Med. 2009;6(3):848–861. doi: 10.1111/j.1743-6109.2008.01081.x
  30. Nehra A, Alterowitz R, Culkin DJ, et al. Peyronie’s Disease: AUA Guideline. J Urol. 2015;194(3):745–753. doi: 10.1016/j.juro.2015.05.098
  31. Nelson CJ, Mulhall JP. Psychological impact of Peyronie’s disease: A review. J Sex Med. 2013;10(3):653–660. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02999.x
  32. Nelson CJ, Diblasio C, Kendirci M, et al. The chronology of depression and distress in men with Peyronie’s disease. J Sex Med. 2008;5(8):1985–1990. doi: 10.1111/j.1743-6109.2008.00895.x
  33. Nguyen HMT, Anaissie J, DeLay KJ, et al. Safety and efficacy of collagenase clostridium histolyticum in the treatment of acute-phase peyronie’s disease. J Sex Med. 2017;14(10):1220–1225. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.08.008
  34. Ostrowski KA, Gannon JR, Walsh TJ. A review of the epidemiology and treatment of Peyronie’s disease. Res Rep Urol. 2016;(8):61–70. doi: 10.2147/RRU.S65620
  35. Palmieri A, Imbimbo C, Creta M, et al. Tadalafil once daily and extracorporeal shock wave therapy in the management of patients with Peyronie’s disease and erectile dysfunction: results from a prospective randomized trial. Int J Androl. 2012;35(2):190–195. doi: 10.1111/j.1365-2605.2011.01226.x
  36. Pryor JP, Ralph DJ. Clinical presentations of Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2002;14(5):414–417. doi: 10.1038/sj.ijir.3900877
  37. Russo GI, Milenkovic U, Hellstrom W, et al. Clinical efficacy of injection and mechanical therapy for peyronie’s disease: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2018;74(6):767–781. doi: 10.1016/j.eururo.2018.07.005
  38. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY, Dadkhah F. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of pentoxifylline in early chronic Peyronie’s disease. BJU Int. 2010;106(2):240–248. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.09041.x
  39. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY, Dadkhah F. Retraction statement: A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of pentoxifylline in early chronic Peyronie’s disease. BJU Int. 2015;115(3):E10. doi: 10.1111/bju.13063
  40. Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, et al. The prevalence of Peyronie’s disease: results of a large survey. BJU Int. 2001;88(7):727–730. doi: 10.1046/j.1464-4096.2001.02436.x
  41. Tal R, Heck M, Teloken P, et al. Peyronie’s disease following radical prostatectomy: incidence and predictors. J Sex Med. 2010;7(3):1254–1261. doi: 10.1111/j.1743–6109.2009.01655.x
  42. Ventimiglia E, Capogrosso P, Colicchia M, et al. Peyronie’s disease and autoimmunity-a real-life clinical study and comprehensive review. J Sex Med. 2015;12(4):1062–1069. doi: 10.1111/jsm.12825

Copyright (c) 2021 Gubanov E.S., Boryaev E.A., Stolyarov S.A., Zimichev A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies