Treatment of posttraumatic contractures of the proximal interphalangeal joints in the fingers

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Post-traumatic contractures of the proximal interphalangeal joint are a common problem. They arise as a result of a violation of the delicate balance between the bone and soft tissue structures of the joint. The treatment of this pathology is complicated and leads to full function restoration only in 36% of patients.

The literature review presents the analysis of domestic and foreign scientific literature devoted to the treatment of post-traumatic contracture of the finger joints. The purpose is to systematize the methods and, subsequently, derive a unified approach to the treatment of this pathology.

In total, 67 papers were collected in foreign and domestic scientific databases, in English and Russian language, in the period limited to December, 2021. They describe 8 extended treatment methods, both conservative and surgical. The non-surgical methods include physiotherapy, the use of various types of fixatives, injections of hyaluronic acid preparations and platelet-rich plasma, followed by exercise therapy. The surgical methods are represented by arthrodesis, arthroplasty, arthrolysis and joint distraction using an external fixation device. The techniques are described in the order of increasing effectiveness, each of them is used with varying success and cannot be considered as a gold standard treatment for this pathology. In the studied literature, the possible combination of the techniques was not mentioned, thought it could be possible, if we consider the pathogenetic mechanisms of the development of contractures, and may provide better treatment results.

Full Text

Актуальность

Научный прогресс в течение последних десятилетий серьезно повлиял на развитие медицинской науки и определил новые пути лечения повреждений верхней конечности. Тем не менее восстановление функции при повреждениях или заболеваниях кисти остается актуальной проблемой. Повреждение проксимального межфалангового сустава является одной из наиболее распространенных травм кисти [1]. Тяжесть травм может варьироваться от незначительного растяжения связок до сложного внутрисуставного перелома. По данным литературы, повреждения кисти, сопровождающиеся значительным травмированием тканей, составляют от 63,3% до 75% от всех травм кисти, а неблагоприятные последствия лечения таких травм в виде контрактур составляет от 25% до 38% [2]. Функция сгибания и разгибания в проксимальном межфаланговом суставе имеет большое значение для адекватной силы захвата. Различные источники указывают, что на данный сустав приходится примерно 85% движений, необходимых для повседневной функции кисти [3, 4].

Причины возникновения контрактур

По мнению Kamnerdnakta, сложная анатомия проксимального межфалангового сустава предрасполагает к возникновению осложнений, даже после соответствующего лечения [5].

Основными причинами возникновения контрактур проксимального межфалангового сустава пальцев кисти являются внутрисуставные переломы, компрессионные переломы с нарушением конгруэнтности сустава, вывихи, подвывихи с повреждением коллатеральных связок [6, 7]. Контрактуры суставов составляют сложную категорию функциональных нарушений, обусловленную как топографо-анатомическими взаимодействиями суставных поверхностей, так и состоянием мягких тканей, окружающих сустав [8]. Имеется прямая корреляция между тяжестью травмы и рубцово-спаечными изменениями, при которой большая тяжесть травмы создает более обширные рубцы и спайки, усугубляющие степень контрактуры [9].

Хотя многие пациенты могут переносить сгибательную контрактуру 15–20° без какого-либо функционального дефицита, более тяжелые контрактуры требуют корригирующего лечения [10], при котором необходимо достичь гармонизации сложных структур, окружающих сустав, для восполнения функции и стабильности сустава. Контрактура проксимального межфалангового сустава возникает при поражении многих структур, включая кости, суставную поверхность, суставную капсулу, коллатеральные и боковые связки, сухожилия или их оболочки, а также кожу [11].

Консервативные методы лечения

По мнению многих авторов, лечение следует начинать с консервативных методов [7, 10, 12]. Неоперативные методы лечения включают в себя физические упражнения, мобилизацию суставов, непрерывное пассивное движение, наложение этапных лонгет и шинирование. Этапная лонгета более предпочтительна, если контрактура имеется длительное время или степень контрактуры составляет >45°, а шинирование подходит, если имеется некоторая подвижность в суставе. Обе методики применяются для обеспечения растягивающего эффекта, чтобы стимулировать укороченные мягкие ткани и, следовательно, улучшить пассивный диапазон движений [13].

Различают динамическое и статическое прогрессивное шинирование. Динамическое шинирование применяет пассивную постоянную силу для поддержания пораженного сустава в растянутом положении с использованием аккумулирующих энергию или эластичных материалов [14]. А статическое прогрессивное шинирование концентрирует усилие на суставе, чтобы статически расположить его в максимальном растяжении, используя неупругие компоненты [15]. Статические прогрессивные шины требуют регулировки компонентов по мере улучшения диапазона движения сустава. Хотя эти два типа шин принципиально различны, современная литература описывает эффективность обеих конструкций для лечения контрактур пальцев кисти [16].

В последнее время набирают популярность методы лечения и профилактики контрактур с помощью плазмы, обогащенной тромбоцитами. Богатая тромбоцитами плазма содержит в несколько раз большую их концентрацию, чем в циркулирующей крови [17]. У здоровых людей средняя концентрация тромбоцитов в цельной крови составляет около 200 000 /мкл (нормальный диапазон от 150 000 до 350 000 /мкл) [18]. Тромбоциты являются уникальными элементами крови, инициирующими гемостаз и процессы заживления [19]. В различных источниках данные об эффективности применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, для восстановления соединительной ткани в экспериментах на животных разнятся [20]. Примером успешного применения аутологичной плазмы для регенерации сухожилий является опыт, проведенный Sato, et al., в котором было продемонстрировано статистически значимое увеличение прочности на растяжение с 10,0 до 14,7 N на сроке 2 недели после операции [21]. Помимо благотворного влияния на сухожильно-связочный аппарат плазма, обогащенная тромбоцитами, обладает свойствами восстанавливать хрящевую ткань. В основе контрактур лежат изменения суставной поверхности, которые в большинстве случаев приводят к артрозу пораженного сустава, и для того чтобы получить адекватную функцию сустава, необходима его целостность [22, 23, 24, 25].

Следующий препарат, отмеченный в литературе, который используется в лечении и профилактике контрактур, – гиалуроновая кислота. Она является высокомолекулярным полисахаридом, широко распространенным в тканях человека [26]. Гиалуроновая кислота ингибирует активность фибробластов и подавляет местную воспалительную реакцию, а также уменьшает боль, что способствует ранней реабилитации, блокируя активацию болевых нейронов [27]. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты признано эффективным методом уменьшения трения суставного хряща и широко применяется при лечении и профилактике остеоартроза [28, 29]. Исследования показали преимущества введения гиалуроновой кислоты, которое заключается в значительном уменьшении воспаления синовиальной ткани, увеличении вязкости синовиальной жидкости и ее смазывающей функции, стимулировании заживления и регенерации суставного хряща, а также стимулировании синтеза собственной гиалуроновой кислоты [29, 30]. В ряде исследований было высказано мнение, что применение гиалуроновой кислоты может предотвратить послеоперационные спайки в ротаторной манжете, формирование приводяще-сгибательной контрактуры после артроскопической операции и является эффективным средством лечения адгезивного капсулита плеча [27, 31, 32]. Также есть сообщения, что гели на основе гиалуронана приводят к лучшему восстановлению движений пальцев после тенолиза сухожилий сгибателей во II зоне и снижают адгезию суставов [33].

В настоящее время также существуют фармакологические методы профилактики и смягчения спаечного процесса в суставах, включающие внутрисуставное введение кортикостероидов, декорина, хитозана, митомицина С и ингибиторов трансформирующего фактора роста (TGF)-β. По данным исследований, ни один из этих препаратов не показал эффективность [34, 35].

Хирургические методы лечения

Методы хирургического вмешательства контрактур проксимального межфалангового сустава показаны только после того, как все неоперативные методы лечения были предприняты и показали свою неэффективность. Следует помнить, что хирургическая операция, высвобождающая сустав, может инициировать воспалительный каскад, который способствует дополнительным фиброзным изменениям и адгезии. Кроме того, не существует ограниченного временного интервала, в течение которого должна быть начата операция. Некоторые сообщения показывают, что хирургическое вмешательство может помочь пациенту достичь функции при сгибательной контрактуре между 65° и 90°, но также сообщается о невыразительных результатах хирургического лечения при небольших сгибательных контрактурах [36].

В настоящее время для восстановления функции пальцев кисти в большинстве используются следующие оперативные методики: артродез; артропластика с применением различных биологических прокладок, кожных лоскутов, алло- или аутотрансплантатов; артролиз сустава; лечение при помощи аппаратов внешней фиксации.

Артродезирование сустава при контрактурах проксимального межфалангового сустава используется как одна из методик в случаях значительной деформации сустава, нарушающей ось пальца. Термин «артродез» ввел в практику австрийский ученый E. Albert в 1881 году. В свою очередь Obert определил артродез сустава как методику, которая позволяет зафиксировать сустав в функционально выгодном положении [36]. Артродез способствует уменьшению болей в суставе и одновременно позволяет корректировать деформацию с созданием условий для функционирования смежных суставов [37]. Основными критериями для получения хорошего результата операции являются обеспечение как можно большей поверхности костного контакта и достаточное сжатие костных поверхностей. Все это дает возможность раннего реабилитационного лечения [38]. Во время проведения артродеза, по мнению авторов, необходимо выбрать оптимальное положение пальца для создания как можно большей губчатой контактной поверхности на соединяемых костях с сохранением максимальной длины пальца [39].

Угол фиксации пальца выбирается на основании точки зрения оптимальной функции [40]. Для определения индивидуального, функционально благоприятного угла фиксации пальца иногда предоперационно предлагается ношение пациентом пальцевых ортезов, чтобы совместно с ним принять решение по выбору оптимального угла фиксации сустава [41]. При всех преимуществах методики артродезирования проксимального межфалангового сустава в ряде исследований упоминается важный недостаток, который заключается в отсутствии восстановления функции сустава. Поэтому указанный метод применяется в последнюю очередь, после того как исчерпаны все остальные [42].

Следующим этапом в эволюции хирургических вмешательств по поводу восстановления функции суставов пальца являются артропластические операции. Основоположником является Ritt, который использовал мышечную ткань для восстановления дефекта суставного хряща [43, 44, 45]. В последующем методика вошла в обиход и начала применяться многими авторами, которые начали использовать различные материалы как биологического, так и синтетического характера [46, 47]. Однако после изучения отдаленных результатов многие исследователи пришли к выводу, что эта методика дает только косметический результат и функция кисти улучшается незначительно, так как экскурсия сустава почти не увеличивается. Да и косметические улучшения, как правило, оказываются временными, потому что часто происходят повторные подвывихи и искривления [48, 49, 50].

Поэтому пути поиска решений продолжились и разделились на два направления: методики артролиза сустава в различных вариациях и лечение с помощью аппаратов внешней фиксации. В 1991 году была предложена методика чрескожного освобождения коллатеральной связки для лечения сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава [51]. Авторы стремились уменьшить объем хирургического вмешательства, наносимого суставу, используя ограниченный разрез для высвобождения коллатеральной связки. Долгосрочное исследование 30 суставов после периода наблюдения в среднем через 34 месяца показало лучшие результаты среди пациентов с остеоартрозом и постиммобилизационной контрактурой в отличие от пациентов с воспалительным артритом. Хотя примерно половина участников исследования продемонстрировала хорошие результаты, при которых средний угол деформации сгибания проксимального межфалангового сустава улучшился с 78° до 34°, а объем функции возрос с 17° до 39°, исходы в группе с воспалительными артритами остались неизменными или ухудшились [52]. Авторы пришли к выводу, что чрескожное высвобождение коллатеральной связки показано при ригидных суставах, которые не подвергались ранее хирургическому вмешательству. Эта операция не всегда является подходящей альтернативой открытому артролизу, но может быть предпринята в качестве малоинвазивной операции при наличии соответствующих показаний.

Открытый артролиз сустава используется для устранения структур, ограничивающих движение сустава с сохранением его стабильности. Контрактура проксимального межфалангового сустава обычно вызвана комбинацией пораженных структур, и часто преобладающую причину в отдельном пальце только с помощью клинической оценки определить невозможно. Преимущества последовательного высвобождения вовлеченных структур при открытом артролизе, несомненно, имеют эффект, однако порядок в литературе варьируется. Большинство авторов рекомендует постепенно высвобождать измененные ткани, проверяя функцию после высвобождения каждой структурной единицы сустава [53, 54]. При этом отмечается, что достижение полной функции сустава после открытого хирургического артролиза может оказаться невозможным. Обычно функциональный результат для проксимального межфалангового сустава составляет от 36° до 86°, в среднем 61° [55]. Открытый артролиз увеличивает угол разгибания пальца на 25–30°, но при этом происходит потеря угла сгибания [9, 10]. Тем не менее процедура открытого высвобождения обеспечивает некоторое увеличение движений в суставе. Ghidella et al. установили, что исходы открытого хирургического высвобождения наиболее благоприятны у молодых пациентов с менее тяжелым диагнозом или предоперационной контрактурой менее 45° [56].

Вторая половина XX века ознаменовалась появлением ряда исследований, посвященных использованию дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов для восстановления формы и функции суставов, в том числе и суставов пальцев кисти [57, 58, 59, 60]. За разработку дистракционного аппарата собственной конструкции и внедрение его в практику лечения повреждений кисти В.Ф. Коршунов и А.А. Лазарев в 1987 году стали лауреатами Государственной премии СССР [61]. Дистракционные аппараты, как правило, имеют малые размеры, накладываются на спицы, проведенные через диафизы основной, средней фаланг пальца, и позволяют производить дозированную дистракцию с проведением ранних движений в суставах пальца. Как подчеркивается во многих работах, при помощи этих аппаратов стало возможным осуществлять полную статическую и динамическую разгрузку сустава, устранять патологическое положение пальца с одновременным восстановлением движений в суставе [62]. При растягивании сустава аппаратом внешней фиксации используют принцип лигаментотаксиса: человек постепенно растягивает поврежденный сустав, чтобы преодолеть силу деформации. В основном данная методика нашла свое применение при вправлении осложненных и застарелых вывихов суставов, при сохраненных суставных поверхностях. В то же время многие авторы указывают на то, что при наличии дефектов гиалинового хряща использование шарнирно-дистракционных аппаратов показано только совместно с артропластическими способами замещения суставов [63, 64]. Преимущества лечения контрактур аппаратами внешней фиксации хорошо описаны и в иностранной литературе [6, 65]. Их использование позволяет избежать возможности получения дополнительной травмы от открытого артролиза, а также уменьшает степень рассечения мягких тканей для предотвращения дальнейшего фиброза или скованности. Кроме того, этот метод передает силу непосредственно к кости, избегая развития пролежней давления на мягких тканях, которые часто сопровождают применение этапных лонгет или шинирования. В последнее десятилетие популярность лечения с использованием дистракционного аппарата возросла и было разработано множество различных конструкций. В 2013 году Houshian, et al. подробно описали отдаленные исходы хронической сгибательной посттравматической контрактуры проксимального межфалангового сустава, леченной с помощью дистракционного устройства. Во время фазы дистракции проводили удлинение сустава на 1 мм каждый день. Фаза дистракции прекращалась, после того как суставная щель достигала 5 мм. Затем устройство оставляли на месте в течение 1 недели. Результаты показали, что средняя амплитуда движений в суставе увеличилась на 30°, достигнув до 90° в среднем через 54 месяца после удаления устройства. Кроме того, в этом исследовании сообщалось о малой частоте осложнений – менее 15%. В основном возникала инфекция мест проведения спиц, отек, покраснение, временная сгибательная деформация проксимального межфалангового сустава и боли, причем все осложнения полностью разрешались в течение нескольких недель после окончания лечения [6]. Однако авторы предписывают, что при использовании дистракционной техники необходимо соблюдать осторожность. Если сгибательная контрактура превышает 80° или если сустав гипермобилен, то существует повышенная вероятность асимметричного раскрытия сустава или подвывиха после лечения. Для предотвращения дальнейшего подвывиха сустава рекомендуется проводить рентгенографию на этапах дистракции и тщательное последующее обследование [6].

Заключение

Обзор материалов, касающихся оперативного и консервативного лечения постиммобилизационных контрактур проксимального межфалангового сустава, свидетельствует о разнообразии методик. Однако, несмотря на это, проблема остается нерешенной: по данным литературы, только 36% пациентов с данной патологией могут достичь полного выздоровления [44, 64]. Во всех методиках наблюдается один общий недостаток, который заключается в снижении угла сгибания сустава. Возникает это вследствие образования обширных рубцов и спаек, которые вклиниваются в сустав после проведенной операции.

В представленном обзоре не описаны комбинированные методы лечения, учитывающие патологические механизмы развития контрактур. Это определяет необходимость проведения научных изысканий в данной области, которые позволят сократить сроки лечения, улучшить функциональные результаты и сохранить качество жизни пациента, а также определить более четкие показания для консервативного и оперативного лечения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

×

About the authors

Rustem R. Fasakhov

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Author for correspondence.
Email: rustem080@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8457-5500

junior researcher of the Research department, orthopaedic traumatologist, Traumatology department No. 2

Russian Federation, Kazan

Andrei A. Bogov

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: bogov_a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2394-8788

PhD, Professor, chief researcher of the Research department

Russian Federation, Kazan

Murat R. Zhuravlev

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Email: sguirl@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0419-7635

junior researcher of the Research department, an orthopedic traumatologist, Traumatology department No. 2

Russian Federation, Kazan

References


Copyright (c) 2022 Fasakhov R.R., Bogov A.A., Zhuravlev M.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies